(указывается территориальный орган
Минюста России по соответствующему субъекту (субъектам) Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)
о предоставлении выписки из реестра адвокатов

(указывается субъект Российской Федерации)
Прошу предоставить выписку из реестра адвокатов  
(указывается субъект Российской Федерации)
в отношении:
1)  
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) адвоката (иные сведения),
позволяющие однозначно определить его в реестре)
2)  
Анкета заявителя:
№	Заявитель	
1	Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица	

2	ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы
о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО	

3	адрес постоянного места жительства или преимущественного
пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира,
в случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)/
место нахождения юридического лица (место его государственной регистрации)	
		
4	Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты
документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер,
кем и когда выдан)	

	
5	Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица
(наименование, номер и дата)	

Выписку из реестра адвокатов  
(указывается субъект Российской Федерации)
прошу предоставить почтовым отправлением по адресу (указывается способ получения выписки из реестра адвокатов – почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично):

(почтовый адрес для направления выписки из реестра адвокатов почтовым отправлением)
отправлением в форме электронного документа по адресу электронной почты:
	/при личном обращении.
(адрес электронной почты для направления выписки
из реестра адвокатов в форме электронного документа)
О готовности выписки из реестра адвокатов прошу сообщить почтовым отправлением по адресу:
	/
(почтовый адрес для направления информационного сообщения)
по электронной почте по адресу:  	/
(адрес электронной почты для направления
информационного сообщения)
факсимильным сообщением на номер: (		)		/	
			(номер факса)		

по телефону: (		)		
			(номер телефона)	

Приложение: на		л. в 1 экз.	

			
(дата направления заявления)		(подпись заявителя или его
уполномоченного представителя)